案例

 

　　女子申请理赔两次遭拒 保险公司称是误会

 

　　6月初，记者收到某地市民杨女士报料，她称自己在今年3月购买了一家保险公司的“隔离险”，保费59元，保险期限为一年。

 

　　杨女士提供的购买链接显示，该款保险产品的保障内容，涵盖了“新冠强制隔离津贴保险金”，具体金额可达200元每天，最多60天(每次最多30天，保险期间内最多2次)。

 

　　5月6日，杨女士所住小区的疫情防控措施升级，当天，小区所有居民开始居家隔离。5月10日，该小区被划为中风险地区。5月23日，小区居民解除隔离。

 

　　杨女士认为，自身的情况符合理赔条件，便在5月26日按照要求提供了相关的证明材料，申请隔离津贴。随后几天，她连续两次收到了拒绝理赔的短信通知。杨女士提供的短信记录显示，5月27日18时27分，保险公司发来第一条审核结果的短信称，杨女士的理赔申请“不符合保险条款约定，本社对您此次理赔申请不承担给付保险金的责任”。

 

　　在与客服在线沟通后，杨女士再次提交了申请材料。5月31日19时13分她收到第二条短信，“因属于等待期内出险”，再次拒绝赔偿。

 

　　杨女士则认为，她是在3月17日购买的该保险产品，其5月居家隔离时等待期已然届满。她提供的《投保须知》也显示，“新冠强制隔离津贴保险金等待期为2天。”

 

　　蹊跷的是，收到第二条短信后不久，5月31日20时07分，保险公司又发来第三条短信，支持了杨女士的理赔申请，“赔款金额2600元。”

 

　　6月2日，涉事保险公司的一名相关负责人向记者介绍，“她第一次提交的材料有缺项，没有提供中高风险地区的证明，然后材料也需要补充，就给驳回了。她提交第二次之后，我们就给她回复了。”

 

　　针对杨女士第二次被以“因属于等待期内出险”原因拒赔的情况，该负责人表示，“可能是重复发送，导致给其的短信文本有误。”

 

　　现象

 

　　隔离险投诉超3000条

 

　　保险公司玩“文字游戏”？

 

　　“隔离险”的走红始于2021年下半年，包含新冠隔离津贴保障责任的保险产品因为其切中消费者痛点、高杠杆率而一度热销，给保险公司带来较高流量，但消费者投诉不断，这款网红保险产品争议不断。

 

　　北京工商大学保险研究中心副秘书长宋占军介绍，实际上隔离险在新冠肺炎疫情出现之前就有，一般是以特定传染病隔离津贴附加险的方式出现，在新冠肺炎疫情发生后隔离险才进入公众视野，之所以俏销，是因为消费者希望通过保险的方式分担因隔离带来的收入减少或费用支出风险，保险公司也将其作为创新型引流产品，在保险代理人渠道、互联网保险平台纷纷销售，供需两端共同推动隔离险火爆。

 

　　记者注意到，近期“隔离险”投保人遭保险公司拒赔的情况频频发生。相关话题甚至登上微博热搜。在消费者服务平台“黑猫投诉”以“隔离险”为关键词进行检索发现，截至6月4日下午，相关投诉达3276起，涉及多家保险公司相关产品，拒赔理由包括“不符合中高风险地区分类”“无法开具隔离证明”“缺少诊断证明”“无症状感染者不是确诊病例”等。保险公司拿着保险合同解释拒赔原因，消费者认为应以“实质性隔离事实”为依据，而不是根据保单条款玩“文字游戏”。

 

　　有保险公司透露，业内在理赔时按照保险合同约定，以国务院客户端小程序上显示的风险划定标准来进行理赔，但在实际理赔中已放宽理赔口径，应赔尽赔。有的用户通过投诉等方式获得了保险公司的“通融赔付”，但也有用户反馈尚未得到赔付。

 

　　监管

 

　　银保监会下发通知

 

　　大量隔离险产品曾整改

 

　　今年2月，针对“隔离险”存在不实宣传、理赔困难等问题，银保监会财险部下发《关于规范“隔离”津贴保险业务经营有关问题的紧急通知》，要求保险公司规范相关产品，不得以博取消费者眼球为目的，进行片面宣传和恶意渲染炒作。在监管部门的引导下，大量“隔离险”产品整改并重新上市。

 

　　宋占军介绍，《通知》发布后保险公司在宣传和销售页面已经较为规范，前期片面宣传、恶意渲染炒作进而引发理赔纠纷的情况有所改观，但近期保险公司针对同一案例赔付却不一致、理赔服务力量不足等，依然给消费者造成困扰。

 

　　“而且要看到，在奥密克戎变异株的影响下，前期产品定价存在赔付过大风险，保险公司要全面认识疫情的不确定性，充分评估隔离险的运营保障能力和理赔风险。”他建议，保险公司要对理赔条件进行清晰界定，避免“通融赔付”，减少理赔的模糊地带；消费者在购买时也应进一步认识该产品的赔付触发条件和理赔材料要求，正确做出购买决策。

 

　　5月30日，中国保险行业协会向财险行业发布《中国保险行业协会关于财险行业扎实推动稳经济各项政策落地见效的通知》，对于引发较大争议的“隔离险”，要求各财险公司不断加强和改进隔离险等疫情相关保险理赔工作，提高理赔效率，在合同范围内实现应赔尽赔。对疫情严重地区开通理赔绿色通道，做到应赔快赔。

 

　　提醒

 

　　产品理赔规则差别大

 

　　买隔离险前先了解“二保”

 

　　业内人士表示，造成理赔困难的一个原因是投保者盲目投保，在广告噱头的吸引下未分辨合同要点就直接投保；保险公司也为了控制理赔风险，将免责条款细化，增加理赔限制条件。

 

　　例如蚂蚁保和人保财险推出的“安疫保(含新冠隔离)”产品，隔离赔付情形仅包括集中隔离，不含居家隔离，而且“集中隔离自费损失津贴”责任仅赔付被保险人集中隔离期间发生的自费支付的住宿费用、餐食费用、检疫费用以及因被隔离误工导致的误工费用损失；另一款“华泰新冠隔离保障险”同样称保险责任不含居家隔离，仅承保被保险人由于乘坐公共交通工具导致疑似感染或被确诊感染新冠病毒肺炎被依法依规实行强制隔离，并且不含无症状感染者。

 

　　银保监部门此前提示消费者在购买隔离险前需先了解“二保”，即“不保什么”和“保什么”，购买后需注意留好相关隔离证明。尤其需要注意的是，在投保隔离险时，消费者所理解的“隔离”并不一定是保险条款中所界定的“隔离”，健康监测、居家隔离等均不在上述隔离险保障范围内，消费者在选购时应仔细阅读保险条款，明确保障责任和范围，认真判断是否符合个人实际需求，谨慎投保，申请理赔前先向所承保地保险公司咨询，了解理赔时的材料清单和相关要求。